외래진료 연 300회 본인부담 90% 적용 시기는 2027년 1월 1일입니다. 건강보험 적용 외래진료가 대상이고, 현재 365회 초과에서 301회째 진료부터로 낮아집니다. 아동·임산부와 산정특례 중증·희귀질환 진료는 제외됩니다.
⏱ 10초 요약
- 시행일: 2027년 1월 1일, 국민건강보험법 시행령 개정(2026년 9월 8일 국무회의 의결)
- 기준 변화: 연 365회 초과(366회째부터)에서 연 300회 초과(301회째부터)로
- 제외: 아동, 임산부, 산정특례 중증·희귀·중증난치질환 치료 진료
한 해에 병원을 자주 다니는 만성질환자와 그 가족을 위한 글입니다. 시행일, 301회째 기준, 제외 대상, 내 횟수 가늠법 순서로 이어집니다.
외래진료 300회 초과 시기
적용 시점은 2027년 1월 1일입니다. 보건복지부가 밝힌 개정령안은 2026년 9월 8일 국무회의에서 의결됐습니다. 2026년 11월 기준으로 올해 안의 진료에는 지금 기준(365회 초과)이 그대로 적용됩니다.
바뀌는 것은 횟수 기준 하나입니다. 건강보험이 적용되는 외래진료를 연 300회 넘게 받으면 301회째 진료부터 본인부담률이 90%가 됩니다. 병원비 전체를 90% 내는 구조가 아니라, 건강보험 적용 외래진료비의 본인부담률이 올라가는 것입니다.
같은 개정령안에는 2026년 12월 24일 시행 항목도 있습니다. 진료 현장에서 환자의 의료이용내역을 실시간으로 확인하는 기반을 마련하는 내용이며, 다른 병원에서 받은 CT·MRI 검사 내역도 확인할 수 있게 된다고 보도됐습니다.
301회째부터 달라지는 점
바뀌는 지점은 65회입니다. 365회였던 문턱이 300회로 내려오면서, 지금은 해당하지 않던 분 가운데 일부가 새로 대상이 될 수 있습니다.
횟수 어림 예시입니다(가정: 매달 같은 횟수로 방문).
- 월 25회 × 12개월 = 300회 → 301회째가 오지 않아 90%는 적용되지 않습니다.
- 주 6회 × 52주 = 312회 → 301회째부터 12회가 90% 대상입니다. 현행 365회 기준에서는 해당이 없던 사례입니다.
90%가 붙은 구간의 외래진료비가 실제 얼마인지는 진료과·기관 종류에 따라 달라, 공단 안내로 확인하는 방법이 있습니다. 개인별 적용 여부도 건강보험공단 판단에 따라 달라질 수 있습니다.
제외되는 경우와 심의위원회
아동, 임산부, 산정특례에 해당하는 중증장애인·희귀질환자·중증난치질환자가 해당 질환 치료로 받은 진료는 300회 계산에서 제외되는 것으로 보도됐습니다. 현행 제도와 같은 방식입니다.
이 목록에 든다고 자동으로 빠지는 것은 아닙니다. 잦은 외래진료가 의학적으로 필요했는지를 국민건강보험공단의 과다의료이용심의위원회가 살펴 90% 적용 제외를 결정한다고 알려졌습니다.
이 제도가 맞지 않는 경우
- 비급여 진료비는 본인부담률 대상이 아니라, 건강보험 적용 외래진료만 해당합니다.
- 산정특례 질환이 아닌 다른 이유로 받은 진료는 제외 범위 밖일 수 있습니다.
연간 횟수를 세는 세부 방식은 공식 발표 후 확정됩니다(보건복지부·국민건강보험공단 누리집 확인).
👉 다음 글: 요양병원 간병비 건강보험 적용 대상과 본인부담 30%
내 진료 횟수 가늠하는 법
올해 기록을 모아 두면 내년 기준과 비교하기 쉽습니다. 따라 할 순서입니다.
- 병원·약국에서 받은 외래진료비 영수증(또는 세부내역서)을 모읍니다.
- 2026년 1월부터 지금까지 방문한 날짜를 달력에 표시해 세어 봅니다.
- 월 평균 횟수에 12를 곱해 연 300회와 견줍니다.
- 아동·임산부·산정특례 해당이면 해당 진료만 따로 표시합니다.
- 애매하면 국민건강보험공단 지사에 제외 대상 여부를 문의합니다.
준비물 체크: 영수증·세부내역서, 산정특례 등록 안내, 임신 확인 서류(해당 시), 본인 신분증.
하루에 두 병원을 가면 횟수가 어떻게 세어지는지는 보도에서 확인되지 않았으므로, 그 부분은 공단 안내를 기준으로 삼는 방법이 있습니다.
실손 청구 서류와 보장 범위
외래진료 실비를 실손보험으로 청구할 때는 진료비 영수증과 세부내역서가 기본 서류로 쓰이는 경우가 많습니다. 보험사마다 요구 서류가 달라, 가입한 상품의 약관과 보험사 안내를 확인하는 방법이 있습니다.
본인부담률이 올라가도 실손 보장 여부와 한도는 약관에 따라 다릅니다. 금융감독원 공시와 상품 약관의 보장 범위·자기부담금 항목을 보고, 개인별 보장 내용은 가입한 보험사에 문의하는 방법이 있습니다.
자주 묻는 질문
2026년 안에 300회를 넘겨도 90%가 붙나요?
아니요. 2026년 진료에는 현행 365회 초과 기준이 적용되고, 300회 기준은 2027년 1월 1일부터입니다.
300번째 진료부터 90%인가요, 301번째부터인가요?
301번째부터입니다. 300회까지는 기존 본인부담률이 적용된다고 보도됐습니다.
아이나 임산부는 횟수가 많아도 괜찮은가요?
아동과 임산부는 현행대로 적용 제외 대상으로 보도됐습니다. 개별 사례는 공단 심의 결과에 따라 달라질 수 있습니다.
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공식 사이트에서 확인출처: 데일리팜 보도(보건복지부 국민건강보험법 시행령 개정 의결), 아시아경제 보도(제외 대상)
